Rozhovor s MDDr. Janem Doubravou

Svět endodoncie rozděluje mnoho témat. V tomto článku se pokusíme jednotlivá tvrzení logicky vysvětlit a ukázat, zda jsou skutečně opodstatněná. MDDr. Jan Doubrava nám v rozhovoru přiblížil, kam se endodoncie posunula: které postupy mají v dnešní praxi reálný základ a které patří do světa mýtů.

Pokud se chcete v endodoncii posunout ještě dál, přijďte na některý z kurzů pana doktora. Dozvíte se na nich mnoho dalších praktických a okamžitě využitelných tipů do praxe.

Mýty, nebo ne?

1. Kdy a jak přistupovat k pulpotomiím (i u zubů s dokončeným vývojem)
2. Jedna vs. dvě návštěvy.
3. Vlivy na rychlost hojení periapikálního nálezu
4. Je preendo vždy nutností?
5. Revize kořenového systému po sejmutí staré protetiky
6. Co je nejdůležitější při chemické dezinfekci kanálku? Objem, celková doba působení, ohřátí nebo mechanická aktivace?
7. Jak je to s opracováním NiTi nástrojů?
8. Koronální uzávěr je důležitější než perfektní RTG

S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy

1. Kdy a jak přistupovat k pulpotomiím (i u zubů s dokončeným vývojem)

Často slýcháme, že pulpotomie mají smysl jen u zubů s nedokončeným vývojem. MDDr. Doubrava pulpotomie provádí bez ohledu na věk pacienta.

Základem je správná diagnostika a peroperační kontrola krvácení.

„Když pacient několik dní nespí kvůli bolesti a zánět nabývá na rozsahu a nenávratnosti, šance na úspěch vitální terapie dramaticky klesá. Krvácení se musí po odstranění koronární pulpy zastavit chlornanem. Pokud se tak neděje, vitalitu nepřesvědčíme,“ popisuje pan doktor.

Současně ale v běžné praxi postupuje tak, že pulpotomii indikujeme vždy , když:

• zub reaguje vitálně
• máme kontrolu nad aseptickým polem
• pulpa není celkově irreverzibilně změněná
• je možné krvácení spolehlivě zastavit

2. Jedna vs. dvě návštěvy

„Pokud mohu endodontické ošetření provést najednou a kvalitně, dělám to. Minimalizuji tím riziko reinfekce mezi návštěvami,“ říká pan doktor Doubrava.

“To ale neznamená, že ošetření v jedné návštěvě je pravidlem za každou cenu. Pokud pacient přichází s otokem, během ošetření narazíme na komplikaci, která by nás nutila spěchat, nebo pokud časové okolnosti zkrátka nedovolují udělat práci důkladně, je rozumnější výkon rozdělit“, vysvětluje.

S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy

3. Vlivy na rychlost hojení periapikálního nálezu

Proces hojení periapikálních lézí nezávisí jen na technické kvalitě endodontického ošetření, ale také na celkovém stavu pacienta a na tom, jak je zub po výkonu zatěžován.

MDDr. Doubrava zde vychází z přednášky dr. Yoshi Terauchiho, který vysvětluje, že některé nálezy se nehojí proto, že organismus není v ideálních podmínkách pro reparaci – roli hraje psychický stav, stres i oslabené imunologické reakce. 

Stejně důležitá je i funkční zátěž: zub, který pacient dlouhodobě nevyužívá, neposkytuje kosti potřebný mechanický stimul, takže hojení probíhá pomaleji.

4. Je preendo vždy nutností?

Zuby s dostatkem tvrdých zubních tkání lze ošetřit bez preendodontického ošetření. Náhrada chybějících struktur tak může proběhnout i v rámci postendodontické dostavby. U velmi destruovaných zubů je však nutné primárně zvážit jejich protetický smysl a přemýšlet nad preendem jako součástí postendodontické dostavby.

"Pokud bych endodontické ošetření provedl jen díky dočasné a "křehké" preendodontické dostavbě a následný protetický smysl zubu by byl nulový, tak je to celé zbytečná práce."

S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy

5. Revize kořenového systému po sejmutí staré protetiky

Zub s infikovaným kořenovým systémem může být dlouhodobě asymptomatický jen proto, že má vytvořenou tzv. externí drenáž.

Jde o situaci, kdy infekce z kořenového systému odtéká skrze jinou cestu než apex – typicky přes kaz, netěsnou výplň nebo otevřenou dřeňovou dutinu. Zub tak sice obsahuje bakterie a toxiny, ale protože mají „únikovou cestu ven“, nevzniká tlak a pacient žádnou bolest ani otok nevnímá.

Jakmile však tento zub dokonale uzavřeme – tedy provedeme kvalitní endodontické plnění, těsnou dostavbu nebo následně i dokonalou korunku – drenáž se uzavře. Infekce, která se doteď „tichým způsobem ventilovala“, se najednou ocitne uvnitř uzavřeného systému, kde začne rychle narůstat tlak. To může vyvolat akutní flare-up, často velmi bolestivý a někdy i spojený s otokem. 

6. Co je nejdůležitější při chemické dezinfekci kanálku? Objem, celková doba působení, ohřátí nebo mechanická aktivace?

Podle pana doktora jsou nejdůležitější aspekty, které se podílejí na účinnosti výplachu, tyto:

• celková doba působení výplachu (min. 20 minut, podle literatury i více),
• interval výměny výplachu,
• aktivace například ultrazvukovou koncovkou.

V praxi se osvědčuje aktivovat výplach přibližně 15–20 minut, přičemž klíčová je pravidelná výměna roztoku, aby se nevyčerpal.

„Nestačí do kanálku nalít dvacet mililitrů chlornanu a čekat. Většina jeho aktivity je pryč během jedné minuty,“ vysvětluje.

Postupně, jak se blíží konec celkových 20 minut aktivace, můžeme interval výměny výplachu zkrátit – například na každých pět minut. Důraz klademe také na průtok – výplach musí cirkulovat, dostat se do laterálních ramifikací a zůstat chemicky účinný po celou dobu.

7. Jak je to s opracováním NiTi nástrojů?

Tepelná úprava má změnit krystalickou strukturu slitiny tak, aby se zvýšila její flexibilita, elasticita a odolnost proti cyklické únavě. Pokud je však heat treatment proveden nekonzistentně, jednotlivé části nástroje mají rozdílné vlastnosti – některé úseky jsou přetvrzené, jiné naopak měkké či křehčí.

Duhový vzhled vzniká právě tím, že na každém milimetru povrchu proběhla oxidace v trochu jiné intenzitě, což odpovídá jinému stupni tepelné úpravy.

Jak zaznělo v rozhovoru od pana doktora: „Když vidím duhový nástroj, tak to znamená, že každá jeho část byla ošetřena trochu jinak. Vidím zde riziko, že nástroj má pak v každém milimetru jiné vlastnosti.“

Právě proto doporučuje MDDr. Doubrava používat jen nástroje od ověřených výrobců, u nichž je tepelná úprava kontrolovaná a konzistentní.

8. Koronální uzávěr je důležitější než perfektní RTG

RTG je důležité diagnostické vodítko, ale není jediným kritériem úspěchu. Podle MDDr. Doubravy je zásadní, aby byl kanálek utěsněn v apexu a aby byl precizně zajištěn adhezivní koronální uzávěr. Drobná bublinka na RTG uprostřed kanálku není důvodem k obavám, pokud je koronální sealing perfektní.