Na trhu je dnes celosvětově k dispozici přes 500 endodontických systémů rotačních i reciprokčních. Většina těchto moderních nástrojových systémů funguje spolehlivě - vývoj NiTi slitin a způsobu tepelného zpracování nástrojů za poslední dvě dekády ušel kus cesty a změnil fyzikální vlastnosti nástrojů. Dnešní heat-treated martensitic phase nástroje mají výrazně větší flexibilitu, řeznou efektivitu i odolnost vůči zlomení než nástroje, které se používaly před 10–15 lety.

Foto 1: Jaký nástroj byste si vybrali na ošetření kořenového systému tohoto zubu vy?

S laskavým svolením MUDr. Růžičky

Nástroje podle kanálku

Jaké nástroje si vybírám? Jakou značku, ISO, taper? Tahle rozhodovací kaskáda má řadu proměnných a parametrů. První je obsah kořenového kanálku, tedy otázka toho, zda je kanálek již vyplněný (čím? jak kvalitně?), či zda ošetřen ještě nebyl. Rozdíl mezi primární endodoncií a reendodoncií  je hlavní determinantou, k níž se pak přidávají anatomické poměry kanálku (šířka, zakřivení, tvar, průchodnost, sekundární anatomie, zejména ramifikace a isthmy) ale i anatomické poměry samotného kořene, zejména tloušťka dentinu kolem kanálků.

Každý zub je v danou chvíli unikátní. Svou anatomií, obsahem k.k., stupněm kalcifikace, infikovaností, (ne)existencí apikálního stopu, přítomností, rozsahem i aktivitou periapikálního ložiska a případnými iatrogenními komplikacemi (fragmenty nástrojů, ledge).

Dalším klíčovým parametrem, který bude určovat „důslednost“ nejen preparace (apikálním rozměrem ISO), ale i výplachu, je informace o stupni infikovanosti kanálku. Tu zatím určujeme jen na základě sekundárních příznaků (klinické příznaky a RTG nález nám napoví aktivně probíhající zánětlivý proces), byť v USA jsou již k dispozici chairside ATP testy biologické aktivity bakterií v kořenovém systému (O systému Endocator bude přednášet Dr. Justin Kolnick v rámci kongresu Castellucci Prague 2026).

Na zamyšlení

Proč hojení neprobíhá vždy stejně dobře?

A proč jeden člověk prošoupe boty za dva měsíce a druhý je nosí roky? Aby přísad v našem kotlíku plném endodontického guláše nebylo málo - apikální periodontitis je onemocnění modulované řadou faktorů – anatomických, biologických i imunitních. Kromě příčin na straně zubu, jichž jsme si všichni vědomi (typicky komplexnost koř. systému) často zapomínáme na faktor virulence bakterií a zejména vliv imunitní odpovědi konkrétního pacienta. Ta může být ovlivěna kromě celkových onemocnění (diabetes, onkologická onemocnění) a medikace i psychickým stavem pacieta a dlouhodobou úrovní stresu. Jak říká s nadsázkou Dr.Terauchi: "Vaši pacienti musí být spokojení, odpočastí a dobře najedení, abyste měli vysoký úspěch ošetření."

Dalším parametrem je „funkce“ nástroje. Máme orifice openery, nástroje na pathfinding i glidepath, shaping a finishing nástroje s různými designy, stejně tak jako nástroje s asymetrickým průřezem pro ošetření atypických anatomií a scraping. V širším kontextu pak můžeme mezi endodontické nástroje počítat i UZ K-fily (U-files) v endokleštině, hodící se k ošetření isthmů a kanáků piškotovitého průřezu či C-shape a jinak anatomicky alterovaných kanálků u zubů s fúzujícími kořeny.

Foto 2: K ošetření C-Shaped kanálků se hodí biokeramické sealery doplněné termoplastickou GTP kondenzovanou za nižších teplot. Nebo MTA

S laskavým svolením MUDr. Růžičky

Rotační vs reciprokační

A pak je tu odvěký souboj rotační vs reciprokační. A tady vstupuje do hry operatér. Jeho ruce, hlava a hlavně mindset a preference budou určovat, který přístup mu bude sedět více. 

Drtivá většina lékařů chce jednoduchý systém – tolkienovsky „one file to rule them all“. Jeden nástroj, který zvládne všechno – ohebný, dostatečně agresivní (čti rychlý), bezpečný, odolný proti zalomení a ideálně i opakovaně použitelný. 

Endodoncie je z principu plná dichotomií a rozporů mezi potřebou být minimálně invazivní a respektující k anatomii zubu a přitom zub mechanicky vypreparovat. Abychom byli schopni kanálek efektivně vydezinfikovat, potřebujeme výplach dopravit (nejen) do apikální třetiny a tam jej aktivovat. Proto jej musíme co nejdůsledněji k apexu mechanicky opracovat, ale u toho nezalomit nástroj a netransportovat kanálek. Chceme a potřebujeme mít přehled trepanačním otvorem, ale přitom být zároveň minimálně invazivní a zub zbytečne neoslabit.

Foto 3: Čtyři zuby, čtyři re-endodoncie, několik systémů nástrojů od ProTaper Universal přes Gold, Next až po NeoNiTi A1. Ko RTG, 5-15R od ošetření, bez nálezu.

S laskavým svolením MUDr. Růžičky

S endo nástroji je to trochu jako s auty. Každé se hodí na něco jiného – máte auto pro rodinu, sporťák bez střechy na zábavu, gazíka do lesa na dřevo, obytňák na dovolenou… a podobně je to s endodontickými nástroji. Sice můžete naházet kulatiny do kabria a drahou polovičku vyvézt do divadla v multikáře, ale není to jaksi úplně ono.

Nenechte se mýlit. Reciproc je skvělý nástroj – velmi bezpečný, velmi efektivní, málo transportuje kanálky, více před sebou pakuje detrit. Což se dá řešit důsledným výplachem a v případě neinfikovaného zubu nám to vlastně reálně vadit nemusí. Pro rychlou endodoncii v rukou všeobecného zubního lékaře je geniální – vezmete jeden, dva nástroje a máte 60-70 % kanálků bezpečně a rychle opracovaných často bez nutnosti zprůchodnění a glidepath.

Pokud jste všeobecným zubařem a vaše endodoncie jsou převážně primární a ideálně vitální případy, reciprokační nástroj je pro vás jasná volba.

Já patřím mezi pomalé endodontisty a rád si s kanálky svých pacientů hraji. Možná až moc, ale pokud se endodoncii věnujete závodně, pak drtivá většina vašich pacientů (95 % a více) budou komplikované, a často masivně infikované, retreatmenty. A tady jeden nástroj určitě nestačí.

Zprůchodnění totálních obliterací, preparace isthmů, snaha nasondovat laterální kanálky. V šuplíku mám 12 nástrojových systémů a moje asistentky mě za to milují, protože musejí všechny nástroje dokonale znát. 

Foto 4: Glidepath nástroj GPS zvládne hravě i výrazné zakřivení kanálků

S laskavým svolením MUDr. Růžičky

Od kanálků širokých po zakřivené a kalcifikované

Pokud bychom si měli kanálky pomyslně rozdělit, pak pojďme od těch nejširších, P kanálky horních molárů, kanálky horních středních řezáků, mladé zuby s čerstvě dokončeným či ještě nedokončeným vývojem.

Tady platí jednoduché pravidlo – začněte tím největším možným s nímž se dostanete do apikální třetiny, klidně nástrojem 30/06 a zvětšujte ISO dle aktuální potřeby dle aktuální potřeby dané anatomií zubu a infikovaností kanálku.

Další skupina budou „standardní“ kanálky, tím myšleno kanálky s nativním průměrem kolem ISO 10-15, nekalcifikované. Tady je pracovní postup otevření vchodu, zpřístupnění k.k., „kam pustí“ (PT Gold S1), ruční pathfinding (C-pilot ISO 10) a následně shaping a finishing (PT Ultimate).

Foto 5: Výrazné zakřivení a dlouhé k.k. (24mm) v zubu se subtotální kalcifikací, pathfinding, R-pilot, Reciproc 25-40.  

S laskavým svolením MUDr. Růžičky

Typicky rizikové jsou meziální kořeny dolních prvních molárů s výrazně „piškotovým“ tvarem. Je s výhodou mít před každou endodoncií CBCT, abychom znali nejen zakřivení kanálku, ale i množství dentinu zbývající na vnitřní stěně kořene.

Začínající fotograf řeší tělo foťáku. Pokročilý řeší objektivy. Profesionál světlo. Začínající endodontista hledá vstupy do kanálků a pak se snaží proniknout k apexu, pokročilý se snaží kanálky opracovat bez nehody a expert řeší stav zubu a jeho „příběh“ v kontextu preexistujícího infektu, sekundární anatomie i celkového zdravotního stavu pacienta.

Předposlední skupinou jsou kanálky kalcifikované, kanálky s extrémním zakřivením, ideálně v kombinaci. Tady je vhodný ruční pathfinding předehnutými nástroji C-pilot ISO 06-10. Pro shaping zakřivených kanálků se osvědčily rotační nástroje Hy-Flex nebo TruNatomy a pak samozřejmě Reciproc Blue.

Poslední skupinou jsou kanálky s naprosto atypickým průřezem a C-shape kanálky, kde je jediným respektujícím způsobem opracování preparace s použitím UZ. V podstatě K-filů v UZ kleštině, kterými lze efektivně a s respektem k původnímu průběhu kanálku ošetřit i značné anatomické alterace kořenového systému.

Od nástrojů k beznástrojům

Se způsobem preparace kanálků souvisí i následující krok a tím je jejich dezinfekce a zejména způsob aktivace výplachu. Zatímco se sonickou a UZ aktivací jsme limitováni nutností zavést koncovku do apikální části kanálku (a ten mít vypreparovaný adekvátně rozměru koncovky a prostoru kolem ní, v němž může kmitat) s rozvojem nových technologií, ať už erbiových laserů, či multisonické aktivace se blíží doba, kdy instrumentace kořenových kanálků bude potřeba výrazně méně, či vůbec. Právě o no prep laserové endodoncii a o tom, že tato už není hudbou budoucnosti, ale je dostupná teď, bude přednáška Dr.Witkowskeho na kongresu Castullucci Prague 2026, který se koná 15.-17. 5. 2026