Čím končit preparaci, pokud plníme kalciumsilikátovým sealerem? Jak se vyvarovat extruzím? Co chceme vidět na RTG po zaplnění? O tom jsme si povídali s panem doktorem Janem Doubravou. Pan doktor se nepovažuje za endodontistu, ale to je podle něj i výhoda. Díky tomu dokáže lépe porozumět a pomoct kolegům, kteří také pracují v nespecializované praxi. A stejně koncipuje i své kurzy, na kterých učí, jak aplikovat to, co víme ze studií, do praxe s použitím zdravého rozumu.
S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy
Konečné ISO a taper
„ISO 25 je ve většině případů dostačující. Není nutné apex rutinně zvětšovat na 30 nebo 35, pokud k tomu není konkrétní důvod,“ vysvětluje lékař.
Naopak nad apexem si můžeme dovolit větší konus (taper). Právě zde chceme vytvořit prostor pro efektivní výplach a zkrátit případné ramifikace. Často volíme konicitu 7–8 % v apikálních 2–3 mm, výše už může být konicita nulová nebo regresivní.
„Velký konus dává smysl jen apikálně. Nechceme oslabit pericervikální dentin a zbytečně ztenčit kořen,“ upozorňuje MDDr. Doubrava.
Z praktického hlediska potřebujeme vědět, kdy je preparace dostatečná. Opíráme se o jednoduchá kritéria:
- v taktilním vjemu cítíme, že nástroj stále aktivně odebírá dentin,
- piliny, které z kanálku vytahujeme, jsou čisté a světlé,
- gutaperčový čep nebo ruční nástroj vytváří jednoznačný tug-back.
V některých případech je naopak radikálnější preparace apexu nutná. Pokud byl původní kanálek třeba ISO 50 a my skončíme na ISO 30, riskujeme, že gutaperčový čep nedosedne ve stanovené pracovní délce k vypreparované apikální stopce a přetlačíme ho přes apex
Minimalismus ve smyslu plnění BC sealerem
Protože BC sealery jsou více zatékavé než epoxidové sealery, velmi snadno skončíme extruzí v periapikální oblasti. Proto bychom s nimi neměli pracovat jako s epoxidovými sealery.
MDDr. Doubrava upozorňuje na častou chybu, kterou vídá na kurzech. Lékař zavede kanylu téměř k apexu, tlačí sealer pod tlakem a čeká, až se „kanálek zatemní“. Pak vloží konický čep, který zaplní většinu objemu. V kombinaci s tekutým sealerem se materiál vytlačí přes apex do kosti nebo dutiny.
„Biokeramika si žádá minimalistický přístup. Čím víc chceme kanálek aktivně zaplnit sealerem, tím větší je riziko extruze,“ varuje pan doktor.
Základní pravidla aplikace sealeru jsou jednoduchá:
- kanylu vedeme zhruba do poloviny délky kanálku,
- sealer netlačíme agresivně, nesnažíme se „napumpovat“ celý kanál,
- spoléháme na hydraulický efekt gutaperčového čepu, který sealer stáhne apikálne.
Kanyla musí být v kanálku volná. Jakmile cítíme odpor, ihned ji posouváme zpět. Nechceme obturovat kanálek samotnou kanylou a ztratit přehled o tom, kolik materiálu jsme do systému už dostali.
S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy
Jak eliminovat nežádoucí vliv tepla?
Ne všechny materiály jsou vhodné pro tepelné techniky. U modernějších biokeramik ale výrobce často umožňuje použití tepla, pokud snížíme teplotu.
Pro heat-plugger i injekční gutaperču se obvykle pohybujeme kolem 160 °C. Vyšší teploty nejsou nutné. Gutaperča změkne už okolo 50 °C a Conform Fit čepy vedou teplo velmi dobře. Důležité je také nezdržovat se v kanálku zbytečně dlouho.
„Zásadní je používat vysoce standardizované čepy, ideálně typu Conform Fit. Tyto čepy dobře kopírují tvar posledního nástroje, minimalizují mezery a výborně vedou teplo. Nemusíme proto heat-plugger zavádět hluboko a snižujeme riziko, že čep přilepíme k nástroji a vytáhneme ho,“ doporučuje MDDr. Doubrava.
Zhodnocení kvality obturace a konečná toaleta
„U biokeramiky je skvělé, že nám na finální toaletu často stačí voda, vodní sprej případně ultrazvuk, který nám vodu dostane hlouběji pod vstup do kořenového kanálku. U epoxidových sealerů jsme často sahali po mikro-kartáčcích, alkoholu a mechanickém čištění. Chtěli jsme odstranit všechny zbytky sealeru, které by mohly zhoršit adhezi a způsobit nežádoucí zbarvení zubu,“ říká MDDr. Doubrava.
Po endodontickém ošetření následuje příprava kavity pro adhezivní rekonstrukci. Můžeme zvolit prodloužené leptání dentinu, fresh-cut tvrdokovovým vrtáčkem, pískování nebo aqua-abrazi. Nejde o jednu jedinou „správnou“ metodu. Důležité je, aby byl dentin čistý, aktivní a vhodný pro adhezivní systém.
S laskavým svolením MDDr. Jana Doubravy
Kde my končíme, druhý začíná, anebo jak mile potěšit specialistu
MDDr. Doubrava zdůrazňuje, že je lepší poslat případ někomu zkušenějšímu už ve chvíli, kdy problém vzniká, než až ve fázi komplikací se zlomenými nástroji a rozsáhlou destrukcí.
„Specialista se často potěší i jednodušším případem. Nechce řešit jen katastrofy,“ říká.
Zároveň připomíná, že mladí lékaři mají velkou výhodu. Jsou motivovaní, studují, chtějí dělat maximum pro pacienta a často věnují případu více času než někdo, kdo je už profesně unavený. „Pokud to nezkusíte vy, možná tak moc pro pacienta nikdo jiný neudělá,“ dodává.
