Kdy převést schůdkovou preparaci na vertikální preparaci? Kdy je výhodnější použít preparaci na schůdek? U jakých pilířů je výhodné zvolit vertikální preparaci? Může vertikální preparace zasahovat do biologické šířky? I na tyto otázky si odpovíme v dalším článku, který vznikl na základě rozhovoru s MDDr. Jakubem Hruškou.

S laskavým svolením MDDr. Jakuba Hrušku

Logika a strategie preparační techniky: kam jsme se posunuli za 10 let

V přístupu k preparaci zubů  došlo v protetice během posledních let k výraznému posunu. MDDr. Hruška popisuje, že jeho workflow na začátku kariéry (kolem let 2012-2014) spočívalo ve velmi konzervativní a miniinvazivní preparaci vitálních zubů na jemné schůdky, primárně pro EMAX keramiku, s adhezivní fixací. Tento postup byl sice teoreticky šetrný, ale zabíral spoustu času a přínos pro pacienta nebyl nijak závratný.

Současná praxe MDDr. Hrušky je odlišná: 90 % zubů, které v dnešní době brousí na korunky, už je mrtvých. Dříve byl trend brousit miniinvazivně živé zuby, ale dnes se mnoho kompromitovaných vitálních zubů úspěšně ošetřuje přímo, čímž se snižuje potřeba korunkové rehabilitace.

“Při vertikální preparaci endodonticky ošetřených zubů se mi snad nikdy nestalo, že bych neměl dostatek místa, protože pracujeme už s destruovaným pahýlem. Výšku dostavby vždy podřizuji nárokům technika na prostor pro protetiku, což bývá standardně 1,5 mm. Jelikož jde o mrtvý zub, nebojím se toho, že bych ubíral zbytečně moc tkání, je tomu právě naopak. Vertikální preparace nám umožňuje pericervikálně zachovat maximum dentinu“, popisuje pan doktor Hruška.

A materiál? Při rozsáhlejších korekcích tvaru, odstínu nebo u devitalizovaných zubů, kde je potřeba více materiálu, se volí zirkon. „Kombinace intraorálního skeneru, vertikální preparace a monolitického zirkonu umožňuje vytvářet „spotřební protetiku“, která je prediktabilní, rychlá a levná pro pacienta,“ popisuje lékař. 

Při skenování devitalizovaných zubů preparovaných vertikálně se skenuje subgingiválně a zubní technik následně definuje okraj korunky.

Kdy je vertikální preparace výhodnější? Indikace a klíčové benefity

MDDr. Hruška jasně formuluje situace, v nichž je vertikální preparace jeho preferovanou volbou. První a zásadní indikací je, když je zub „úplná troska a má nedostatečnou ferruli“. V takových případech je vertikální preparace ideální, protože umožňuje zachovat maximum pericervikálního dentinu, a tím zvýšit odolnost zubu i množství zachovaných tvrdých zubních tkání. Pokud jde o mrtvý zub v distálním úseku, v 90 % případů volí vertikální preparaci.

Dalším významným benefitem vertikální preparace je její flexibilita při práci s měkkými tkáněmi. Je výhodná tam, kde potřebujeme trochu upravit měkké tkáně, například zvýšit nebo změnit ideální výšku gingiválního zenitu. To je zvlášť cenné u zubů po odstranění staré protetiky, kde jsou všechny gingivální zenity odlišné.

Vertikální preparace je také ideální volbou při revizi starých horizontálních preparací. MDDr. Hruška vysvětluje: „Každá stará preparace potřebuje nějakou formu revize. Každý zásah na schůdku je vždy zásah do tvrdých zubních tkání a nevyhnutelně jejich část ubírá.“

Na rozdíl od horizontální preparace, která je preparací dovnitř zubu, je vertikální preparace preparací na povrchu zubu. Jak dodává: „Naším cílem je zub dostavět a poté nabrousit minimálně vertikálně.“

S laskavým svolením MDDr. Jakuba Hrušku

Kdy zůstat u schůdkové (horizontální) preparace?
Navzdory mnoha výhodám vertikální preparace existují situace, kdy je tradiční schůdková preparace vhodnější. MDDr. Hruška identifikuje zejména dvě:

• Mrtvý molár s maximem tvrdých zubních tkání: Pokud má mrtvý molár zachovanou lingvální i vestibulární stěnu a krásné konvexity, pak je horizontální preparace preferovaná. U vertikální preparace by bylo nutné razantně seříznout zub tak, abychom se dostali pod konvexitu.
• Živé zuby ve frontálním úseku se zachovaným průběhem marginální gingivy:
  • 1) Frontální úsek,
  • 2) živé zuby
  • 3) zachovaný průběh marginální gingivy jsou podle pana doktora jasnou indikací pro horizontální preparaci.

Pokud pacient při úsměvu ukáže harmonický průběh marginální gingivy a není potřeba jej měnit, pak je vhodnější schůdková preparace. MDDr. Hruška považuje miniinvazivní verti-prep fazety na živých zubech za zbytečně technicky komplikované.

Problémy u těchto vertikálních faset bývají s udržením sucha při fixaci a následným odstraňováním přebytků cementu. Pokud je nutné u živého zubu změnit průběh dásně, preferuje měkotkáňové krytí recesu s přenosem pojivového štěpu před B.O.P.T. postupem, který mu přijde zdlouhavý.

Design pilíře

Hlavní rozdíl mezi preparací na schůdek a vertikální “bezookrajové” (feather-edge, naproti tomu knife-edge je také vertikální preparace, ale zde přítomna otisknutelná hrana) preparací spočívá v přítomnosti či absenci definovaného okraje (hrany) na preparovaném pahýlu. MDDr. Hruška to shrnuje: „Vždy záleží na tom, kdo má rozhodnout o umístění okraje.“

• Při horizontální preparaci nebo knife-edge vertikální preparaci (s okrajem) rozhoduje o průběhu okraje práce lékař – například o průběhu marginální gingivy.
• Během preparace zavádíme jednu až dvě otočky teflonu, který vystýlá sulkus. Následně naskenujeme místo preparace. Zubní technik ví, že má okraj protetické práce zakončit těsně nad teflonem. Tím se vymezí biologická šířka a předejde chronickému dráždění parodontu.

Představujeme

MDDr. Jakub Hruška, spoluzakladatel ostravské kliniky 100mikro, patří mezi české lékaře, kteří dokáží spojit špičkovou klinickou práci s vášní pro vzdělávání. Zabývá se protetikou, implantologií i stomatochirurgií a své zkušenosti předává kolegům na odborných kurzech a workshopech. Je autorem praktických kurzů – třeba Chytrá preparace: ověřené postupy pro každodenní praxi – ve kterých ukazuje, že i složitá témata lze vysvětlit srozumitelně a krok za krokem.