Bezkompromisní ošetření kompromisních pilířů - Rozhovor s MDDr. Jakubem Vášou a MDDr. Janem Kubečkem

Kdy je nutné provést reendodontické ošetření? Co když korunka vypadá dobře a pacient nemá žádné obtíže? Má smysl zasahovat do zubu, který nevykazuje viditelné problémy? V tomto článku se zaměříme na to, jak zhodnotit, zda je reendodontické ošetření skutečně potřeba. Podíváme se, kdy je lepší zub ponechat bez zásahu a kdy je nutné jednat. Moc děkujeme MDDr. Vášovi a MDDr. Kubečkovi z Dentálního centra Rosmarin za poskytnutý rozhovor.

(S laskavým svolením MDDr. Váši a Kubečka)

Hodnocení kvality ošetření

Když hodnotíme kvalitu endodontického ošetření, zkoumáme několik aspektů. Nejprve se podíváme na korunku zubu a na postendodontickou dostavbu. Zkontrolujeme, jestli všechno těsní jak má, a zda nejsou přítomny spáry nebo ponechaný kaz.

Dále hodnotíme kořenovou výplň. Sledujeme, jak je ukončená koronárně, zda je dřeňová dutina čistá a správně začištěná. Kontrolujeme homogenitu kořenové výplně a zda byl ošetřen adekvátní počet kořenových kanálků, což závisí na konkrétním zubu.

„Posuzujeme, jestli je kořenový systém ošetřený v plné délce nebo jestli se někdo zastavil příliš brzy,“ vysvětloval doktor Kubeček. „Důležitým faktorem je také to, jestli na rentgenovém snímku vidíme nějaké projasnění, což může naznačovat přetrvávající zánět. Pokud tam zánět stále je, ptáme se, zda je ošetření čerstvé nebo jestli už proběhlo dříve. To nám pomůže odhadnout, jestli jde o zánět ve fázi hojení nebo o nový problém. Klinicky se pak zaměřujeme na to, jestli je přítomné zduření nebo známky píštěle,“ dodal.

„Neléčíme rentgenový snímek, ale pacienta“

RTG snímky slouží jako ověření našeho ošetření. Důležité je, aby rentgenový snímek vypadal správně, ale nezbytné je také klinické potvrzení absence obtíží pacienta. Někdy může RTG snímek vypadat perfektně, ale pacient stále může pociťovat citlivost nebo bolest, což může být způsobeno špatnou dekontaminací nebo nenalezením dalšího kořenového kanálku.

Subjektivní obtíže pacienta

„Žádné paušální rozhodování – vždy záleží na konkrétní situaci. Podíváme se na RTG – jestli to vypadá, že se to zhojilo, nejsou tam známky probíhajícího zánětu a pacient nemá žádné subjektivní obtíže. To považuji za velmi důležité, protože se často stává, že si pacient stěžuje na bolest nebo citlivost, a my někdy tu subjektivní stránku přehlížíme.“

„Pokud je ale všechno v pořádku, není důvod provádět reendodontické ošetření,“ pokračuje pan doktor. „Na druhou stranu, když endodontické ošetření vypadá velmi kompromisně a sejde se více negativních faktorů, nedává smysl dělat novou krásnou korunku, kterou bychom pak za pár měsíců museli znovu vrtat, protože ten zub začne být symptomatický.“

CT je doplňková metoda, kterou používáme v kompromisních případech, kdy jsou pochybnosti o diagnóze nebo přetrvávají obtíže pacienta. CT pomáhá lépe diagnostikovat problémy, které nejsou viditelné na běžném rentgenu.

Hodnocení kvality ošetření zahrnuje i mechanickou stabilitu zubu. Například perforace v oblasti krčků jsou pro stabilitu zubu nejzávažnější, zatímco apikální perforace jsou technicky náročnější na ošetření, ale méně ovlivňují mechanickou stabilitu.

Klinická kontrola stavu kořenové výplně

„Při ošetřování zubu, na kterém jsme neprováděli původní endodontické ošetření, se často dostaneme až ke kořenové výplni. Kontrolujeme, zda není infikovaná nebo rozměklá, abychom zjistili stav kořenového systému. Pokud je výplň infikovaná nebo nesprávně provedena, může to být důvod pro reendodontické ošetření.“

Jaký zubní pilíř považujeme za kompromisní?

Za kompromisní zubní pilíř můžeme považovat takový, u kterého jsme při hodnocení zjistili nějaký defekt, ale přesto stojí za to pokusit se o jeho záchranu, i když to nese určité riziko.

1. Posouzení stavu korunky: Zkontrolovat těsnost korunky, přítomnost spár nebo kazu.
2. Hodnocení kořenové výplně: Zkontrolovat koronární ukončení, čistotu dutiny, homogenitu výplně a počet ošetřených kanálků. Posoudit, zda je kořen ošetřený v plné délce, a zda přetrvává zánět (čerstvý vs. starší zánět).
3. Subjektivní potíže pacienta: Zohlednit citlivost nebo bolest zubu, i když RTG vypadá v pořádku.
4. Vzhled na RTG a CT: RTG snímek nemusí vždy reflektovat skutečný stav; důležitá je správná dekontaminace.
5. Hodnocení stavu dostavby: Zkontrolovat kompozitní dostavbu na případnou infekci nebo změkčení.
6. Špatná diagnostika a via falsa: Přítomnost via falsa či jiných komplikací může indikovat kompromisní stav zubu.
7. Přítomnost zánětu: Přetrvávající nebo nové příznaky zánětu mohou znamenat kompromisní ošetření.

Komplikace při endodontickém a reendodontickém ošetření

Komplikace při primárním endodontickém ošetření:

1. Špatná dekontaminace: Problém může nastat v případě špatné dekontaminace nebo nenalezení dalšího kořenového kanálku. I když RTG nebo CT snímky mohou vypadat v pořádku, realita může být taková, že dekontaminace byla nedostatečná a infekce přetrvává. Mezi nejčastější komplikace patří nenalezení kořenového kanálku, perforace dna nebo boků dřeňových dutin, což se obvykle stává při hledání kořenových kanálků. Nedostatečně dekontaminovaný kořenový systém může být také důsledkem nesprávného výplachu nebo jiných příčin.
2. Zalomené nástroje: Mezi další komplikace patří zalomené nástroje, nežádoucí přeplach výplachového média, vytvoření via falsy nebo tzv. „ledgingu.“
3. Perforace kořenového kanálku: Komplikací může být i perforace kořenového kanálku při jeho hledání, což často vede k nedostatečné dekontaminaci kořenových systémů.

(S laskavým svolením MDDr. Váši a Kubečka)

Komplikace při reendodontickém ošetření:

1. Špatná dekontaminace a infekce: Pokud dekontaminace není dostatečná a infekce přetrvává, úspěšnost reendodontického ošetření je nízká. Problémem může být i zanechání kalcium-silikátového materiálu v kořenových systémech, který je velmi tvrdý a obtížně odstranitelný, což dále ztěžuje dekontaminaci.
2. 
   Zalomené nástroje: Tyto komplikace se mohou objevit jak při primárním, tak při reendodontickém ošetření. Je důležité tyto problémy správně identifikovat a řešit.
3. 
   Perforace via falsa: Pokud dojde k perforaci, která není správně ošetřena, může to vést k nutnosti chirurgického zákroku. Via falsa zhoršuje mechanickou prognózu zubu, což může vyžadovat reendodontické ošetření nebo chirurgický zákrok.
4. 
   Retrográdní chirurgie: Tento postup je často indikován, pokud ortográdní ošetření selže. Retrográdní chirurgie může být komplikována přítomností extraradikulárního biofilmu nebo jiných infekcí, které vyžadují specifické ošetření.

Závěr

Každé endodontické ošetření vyžaduje individuální přístup. Klíčem k úspěchu je pečlivé hodnocení od stavu korunky až po subjektivní potíže pacienta. I když RTG vypadá perfektně, klinický stav pacienta je zásadní. Pokud byste měli zájem se v tomto směru dále vzdělávat, rádi vás uvidíme na školení přímo od MDDr. Jakuba Váši a MDDr. Jana Kubečka nebo na jiných školeních od Dentamedu.