„Dnes už není nutné korunkovat všechny endodonticky ošetřené zuby. Nové techniky a materiály umožňují poskytnout pacientovi individuální řešení na míru, čímž se můžeme vyhnout plošnému korunkování zubů.”

V tomto článku zmíníme některá kritéria, jimiž se v praxi MDDr. Ročkár řídí, aby poskytl dostatečnou podporu zubu proti fraktuře i bez použití korunky. Pokud vás toto téma více zajímá, rádi vás uvidíme na nejbližším kurzu s MDDr. Ročkárem na téma „postendodoncie“.

Jak přispívá strop pulpální komory k odolnosti netrepanovaného zubu?

Při rozsáhlých, např. MOD kavitách, obvodové stěny kavity stále drží pohromadě díky „spojenému“ stropu pulpální dutiny. Trepanací se toto propojení stěn stropem dřeňové dutiny odstraní, což má za následek, že stabilita zubu závisí na šířce stěn na obvodu. Použitím overlaye jsme schopni toto spojení vedoucí přes střed zubu obnovit.

(Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Je vždy nutné endodonticky ošetřený zub okorunkovat?

Není. „Celoplášťovou korunku využívám v případě rozsáhlé destrukce korunky zubu, a zejména v situacích, kdy chybí sklovina. V případech, kdy je skloviny dostatek, využívám přímou fotokompozitní výplň nebo nepřímou fotokompozitní či keramickou onlay/overlay.” Typickým zubem, na který necháme zhotovit korunku, je starší zub po reendodontickém ošetření, na kterém se nenachází sklovina.“

Kdy volit cestu nepřímé dostavby? Jakými způsoby je možné zrekonstruovat zub? 

• přímo fotokompozitní dostavbou
• nepřímo inlay, onlay, overlay
• nepřímo celoplášťovou korunkou

„I z přímé fotokompozitní výplně může být dobré postendodontické ošetření, pokud se udělá bezchybně. Čím je rozsáhlejší a větší fotokompozit, tím je větší pravděpodobnost, že se stane chyba v průběhu zhotovení. V dnešní době se častěji uchýlíme k nepřímé výplni z důvodu rychlosti, efektivity a nižší náročnosti provedení.”

„Přímá náhrada ztracených tkání fotokompozitní výplní je nejkomplikovanější a nejsložitější postendodontické ošetření, a je si třeba uvědomit, že všechny kroky musí zubní lékař udělat sám, bez frézy či zubního technika.

(Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Snížení hrbolků

Důležitým úkonem při postendodontickém ošetření je snížení a následné překrytí hrbolků na oslabených stěnách. Zub s vyššími hrbolky a hlubšími rýhami je více náchylný k prasknutí. Proto je výhodné snížit hrbolky na oslabených stěnách kavity zubu a snažit se o kontakt antagonisty v místě fotokompozitu nebo protetické práce (např. overlay). Tím se tlak bude přenášet na nově vytvořený „spoj“ přes střed zubu.

Samozřejmě je nutné brát v úvahu faktory jako je fraktura stěny kavity, bruxismus u pacienta a podobně. Stejně tak se více kriticky díváme na zub stojící jako poslední v zubním oblouku či samostatně stojící, který je více přetížený, než zub zařazený v zubním oblouku v mezizubním kontaktu se sousedními zuby.

 (Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Podobně jako můžeme jeden zub preparovat různými technikami, můžeme nezávisle na situaci na sousední stěně zvažovat ponechání hrbolku v jeho původní výšce nebo jeho snížení.

Dalším důležitým kritériem je, zda je zub zařazen do zubního oblouku. Při žvýkání se tlak rozkládá přes body kontaktu na sousední zuby. Na osamělé zuby se díváme kritičtěji.

(Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Při rozhodování, zda snížíme nebo překryjeme hrbolky nepřímou výplní, se řídíme následujícími kritérii:

• - šířka stěn
• - přítomnost fraktury
• - podminovaná sklovina
• - typ kavity (M/O, MO, DO, MOD)
• - zařazení zubu v oblouku a přítomnost antagonistů
• - bruxismus u pacienta

Zároveň u pacientů s omezenými finančními možnostmi nabídneme  přímou fotokompozitní výplní řešení, které může dlouhodobě fungovat. Paradoxně tím pacientovi nabízíme jako „levné“ řešení to, které je pro zubního lékaře nejnáročnější na zhotovení.

Použití sklovláknových materiálů

Sklovláknové materiály jsou zatíženy značnou mírou kontroverze, jelikož některé studie vyšly v jejich prospěch a některé ne. MDDr. Ročkár však zdůrazňuje, že nejdůležitější je technika a bezchybnost zhotovení přímé dostavby, než použitý materiál. Samozřejmostí je použití kofferdamu, těsnost matric v gingiválním okraji výplně a správná inkrementální technika zhotovení výplně.

Výhodou je, že tento materiál (otázka byla na EverX flow) je aplikován pomocí ohybné plastové kanyly, která usnadňuje jeho depozitování ke vstupům do kořenových kanálků. „Za mě největším plusem tohoto materiálu je, že při jeho aplikaci nevznikají bubliny. Toto tvrzení vychází z mé více než 10leté praxe se stomatologickým mikroskopem a pozorováním vlastností materiálů při jejich aplikaci.”

Jednou z nejčastějších příčin selhání postendodontické dostavby je netěsnost v oblasti okrajového uzávěru kavity, ponechání kazu či vznik nového kazu. Můžeme se tomu vyhnout správným utěsněním matrice za pomoci klínku a samozřejmě odstraněním všech kariézních hmot a instruktáží pacienta o správném čištění mezizubních prostor.

(Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Indikace FRC čepu

Důvodem, proč používám FRC čep, je:

1. zvětšení plochy pro adhezi 
2. zajištění výhodnějšího přenosu žvýkacích sil na postendodontickou dostavbu apikálním směrem.

Nejčastěji používáme FRC čepy u premolárů a frontálních zubů, kde je plocha pro adhezi menší oproti molárům. Aplikací čepu se vazebná plocha podstatně zvětší.

Ve frontálním úseku působí vestibulo-orální směr působení sil. Při ošetření čepem se tlak na dostavbu rozkládá více ve směru dlouhé osy zubu, což snižuje riziko selhání dostavby v oblasti cementosklovinné hranice.

„Na čep nelze nahlížet jako na nějakou záchranu nebo jako na prostředek, který zub zpevní, v případě, že nemám dostatečnou šířku a výšku ferrule. V takovém případě je pravděpodobné, že buď praskne čep nebo může prasknout kořen. Z mých pozorování (na extrahovaných zubech) usuzuji, že při použití kovových čepů se žvýkací síla přenesla apikálněji od čepu “ 

(Foto bylo použito s laskavým svolením MDDr. Júliuse Ročkára)

Protože kovový čep není ohebný, žvýkací síla se přes čep přenáší apikálně na kořen zubu a ten frakturuje. Taková fraktura je mnohdy už nesanovatelná. Zatímco ohebný FRC čep často frakturuje zhruba ve svém středu (kde je největší páka ohybu) a tato fraktura je často příznivější a zub je možné ještě zachovat.

„Každý FRC čep, který jsem zhotovil a ten posléze frakturoval, byl z dob, kdy jsem se na ferruli nedíval dostatečně kriticky.“

Děkujeme MDDr. Ročkárovi za rozhovor a přejeme mu vše dobré. Pokud vás téma „postendodoncie“ zaujalo, rádi vás uvidíme na některém z našich kurzů, které vede MDDr. Július Ročkár. Dále se můžete s doktorem Ročkárem setkat na Curriculum of Endodontics. Jeho práci můžete sledovat na Instagramovém profilu. 

Odkaz na nejbližší kurz: „Co dělat po endodoncii aneb dostavba, otiskování, fixace a provizorium v moderní době.”