Premolár = easy peasy?
Po chvilce praxe asi většina z nás považuje premoláry za jednoduché zuby, tedy alespoň co se týče endodoncie. Jsou dobře přístupné, nebývá problém s anestezií, je snadné je trepanovat, dobře se izolují a kanálky bývají prostorné a nekomplikované. Takové ošetření se po pár ošetřených zubech zdá být rutinou a člověk má dojem, že jej nic už nemůže překvapit. Premoláry jsou prostě za odměnu. S podobným mindsetem jsem přistupoval k akutnímu pacientovi, kterého mi objednal do volného slotu kolega. V kalendáři se mi tak objevil jeho bratr s bolestí zubu vpravo nahoře.
Po zhotovení RTG, klinickém vyšetření a krátkém povídání na křesle jsem měl jasnou Dg.: akutní pulpitis 15. Na tomto zubu proběhlo pro hluboký kaz několik let nazpět přímé překrytí zubní dřeně jiným lékařem.
Plán byl tedy jasný, akutní endodoncie 15. Preendodoncie, trepanace, jeden nebo dva kanálky, single session RCT. Nebyl čas ptát se, kdo je kdo.
Měl jsem si toho všimnout již po odvrtání původní výplně a kazu nahrubo, ale zde jsem tomu vůbec nevěnoval pozornost.
Něco je špatně!
Teprve potom, co jsem palatinální kanálek během chvilky zprůchodnil a vypracoval a v bukálním ne a ne postoupit dál, jsem se zastavil, vysušil si pořádně vchod do bukální části kořenového systému a všiml si, že vstup do kanálku je mírně excentricky a že mi nástroj nejde do kanálku zavést pěkně rovně s dlouhou osou zubu, ale tlačí se pořád více k jedné stěně. Asi je Vám to již jasné. Jednalo se o vzácnější variantu druhého premoláru - se dvěma kanálky bukálně. Po tomto zjištění stačilo rozšířit vstup do bukálního systému v MD směru a po trošce snažení byl nalezen a opracován i druhý bukální kořenový kanálek.
Excentricky probíhající čep / nástroj = další kanálek
Po vypracování a RTG s čepy je to již nadmíru jasné. Vždy, když mi v kořeni probíhá nástroj nebo čep takto excentricky, musím pátrat po dalším kanálku, ale čeho jsem si mohl všimnout úplně na začátku?
Před trepanací
Z iniciálního RTG bych toho kromě změny transparence kořenového kanálku v jeho průběhu ani zpětně asi více nevyčetl. Po odvrtání původní výplně a kazu před samotnou treparací, jde ale krásně vidět skrz dentin prosvítající pravidelné kruhovité probarvení v místě palatinálního kanálku a v MD směru protáhlejší probarvení bukální části dřeňové dutiny. Vzniká tak tvar dřeňové dutiny podobný písmenu T a ten je typický právě pro variantu se třemi kanálky.
Dalším znakem může být excentricky uložený vstup do některého z kanálků, který se tak nachází mimo středovou linii zubu - to by nás vždy mělo vést k hledání dalšího kanálku. Stejně tak pátráme po dalším, pokud nám nástroj v kanálku uhýbá jedním směrem právě tak, jako tomu bylo v tomto případě.
Dalším vodítkem může být v případě tříkořenové varianty premoláru a vestibulárního recesu viditelná či sondovatelná mezikořenová konkavitka.
Problematické plnění
Plnění bukálního kořenového systému takovýchto premolárů bývá výzvou. Velmi často jsou kanálky velmi blízko sebe a prostorově je nemožné zavést dva gutaperčové čepy najednou. V prezentovaném případě šlo celkem jednoduše zavést a upálit nejdříve jeden, posléze druhý čep. Pokud je však rozdělení kanálků hlouběji apikálně, pak může nechtěně dojít při upalování prvního čepu k natlačení gutaperči i do druhého kanálku, do kterého následně nelze zavést čep druhý. V takovém případě lze určitě doporučit si čepy předem zkrátit a využít pouze jejich apikální část, kterou si pro lepší manipulaci připevníme na nahřátý plugger nebo napíchneme na microopener či ruční kořenový nástroj. Pokud by se kanálky rozdvojovaly ještě hlouběji, lze určitě použít i plnění pístovou metodou za použití kalciumsilikátového sealeru.
Děkuji za přečtení příspěvku a nezapomeňte zhlédnout video. Přeji Vám do Vaší praxe co nejvíce takovýchto endodontických libůstek. Když se nic nezlomí a podaří se najít všechny kanálky, je to radost!
Autor článku: MDDr. Jaromír Pospíšil
Zveřejněno s laskavým dovolením autora. Děkujeme za možnost publikace.
